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(personne physique)


J'ai pris connaissance de l'article 6-I-4 de la loi n°2004-575 et des CGU du site.



Je soussigné(e), (Nom, Prénoms) (Nom de jeune fille) :

Né(e) le______________________ à ____________________________


Nationalité

Profession ________________________________________________________________________________________________

Adresse complète



Code postal ____________________Ville____________________________________ Pays________________



Tél (fixe) : ______________________________________ e.mail


A. Descriptions des faits litigieux tout ou partie :














B. Motifs pour lesquels le contenu devrait être retiré avec justifications des faits et référence aux dispositions légales :

















Fait à _____________________________le ____________________________ (date impérative)




Signature_________________________________




Joindre copie RECTO-VERSO D'UNE PIECE D'IDENTITE





Préciser le nombre de pièce (s) jointe (s).





 



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– SERVICE CONTENTIEUX -
83 rue de reuilly
75012 PARIS


Toute déclartion abusive peut engager votre responsabilité et est notamment passible
d'un emprisonnement d’un an et d’une amende de 15 000 euros
en vertu de l'article 6-I-4 de la loi n°2004-575.


































































































































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